Allvarliga systemfel på äldreboende anmäls till IVO efter stor risk för incidenter

Allvarliga buggar och fel i det nyinförda digitala journalsystemet Pulsen Combine har tvingat personalen på äldreboendet Brobacken i centrala Upplands Väsby att akut lägga om sina arbetsrutiner för att garantera patientsäkerheten. Kommunen har nu upprättat en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Trots stor risk för incidenter lyckades personalen förhindra vårdskador, men händelsen har haft en kraftig negativ påverkan på personalens arbetsmiljö.

Otillräckligt testat system vid leverans

Det digitala journalsystemet Pulsen Combine har under flera år dragits med brister på grund av en föråldrad och uppdelad version av HSL-modulen. Efter upprepade fördröjningar levererades en ny modul i november 2025. Det visade sig dock snabbt att den nya modulen inte var ordentligt testad av leverantören.

Vid införandet uppstod omedelbart allvarliga buggar och uppenbara fel i systemet. Brister i systemstödet gjorde att personalen inte längre kunde lita på informationen i systemet, vilket tvingade fram manuella arbetssätt för att upprätthålla patientsäkerheten. Leverantören har därefter löpande åtgärdat bristerna efter en tät dialog med kommunen.

Ansträngd situation och brutna rutiner under året

Utöver systemproblemen visar patientsäkerhetsberättelsen för 2025 att äldreboendet Brobacken har haft ett påfrestande år. Enheten genomgick en stor omorganisation under våren när korttids- och växelverksamheten flyttades från boendet. Detta ledde till personalomsättning och att två av tre enhetschefstjänster försvann eller avslutades under året.

På grund av den höga arbetsbelastningen och personalbristen tvingades ledningen prioritera den omedelbara och nödvändiga vården:

• Teammöten upphörde: Under våren hölls regelbundna teammöten, men under hösten tappades rutinen helt.
• Uteblivna kvalitetsråd: Det planerade forumet för systematiskt kvalitetsarbete och analys av avvikelser har inte kunnat genomföras som önskat.
• Sena hjälpmedel: Upphandlade Sodexo har vid upprepade tillfällen brustit i leveranstider för hjälpmedel, vilket skapat provisoriska lösningar och en ansträngd arbetssituation för rehabiliteringspersonalen.

Statistik över avvikelser

Totalt rapporterades 178 HSL-avvikelser på Brobacken under 2025. Av dessa klassades tre som allvarlighetsgrad 3 (fall som ledde till frakturer samt en händelse där en sjuksköterska frångick rutinen vid medicingivning). Det rapporterades även 112 fallavvikelser.

Det är utföraren Väsby Stöd och Omsorg som ansvarar för hälso- och sjukvården upp till sjuksköterskenivå på boendet, medan den politiska kontrollen ligger under omsorgsnämnden i Upplands Väsby kommun.